הרשמה משולבת לקורס ההשתלות ולעמותה להשתלות

טופס הרשמה לעמותה הישראלית להשתלות דנטליות למשתתפי קורס השתלות

פרטים אישיים
שם מלא*
תואר שם פרטי שם משפחה
Full Name*
Title First Name Last name
אנא כתוב כאן את שמך בשפה האנגלית (חובה)
תמונה אישית (לא חובה)
סוגי שדות מורשים: jpg, png.
אנו מזמינים את חברי העמותה להעלות תמונה אישית. התמונה תשמש להצגת החברים באתר העמותה, לטובת הגולשים המחפשים רופאי שיניים. גודל התמונה המומלץ - עד 3MB (פורמט jpg, png)
כתובת דואר אלקטרוני*
למניעת שגיאות הקלדה, אנא הכנס את כתובת הדואר האלקטרוני שלך בשדה זה. לכתובת זו יגיעו כל הודעות העמותה!
הקלד כתובת דוא"ל הקלד כתובת דוא"ל שוב
כתובת למשלוח דואר*
רחוב ומס' בית דירה / משרד / ת.ד. עיר / יישוב מיקוד מדינה
כתובת מרפאה*
זהה לכתובת למשלוח דואר

רחוב ומס' בית דירה / משרד / ת.ד. עיר / יישוב מיקוד מדינה
אתר אינטרנט
טלפון סלולרי*
טלפון נוסף
טלפון מרפאה
פקס
התמחות
אם ברשותך תעודת מומחה, אנא בחר את תחום התמחותך מן הרשימה
נא בחר/י את השנה בה התחלת לעסוק ברפואת שיניים בישראל
הצטרפות לעמותה
הצהרת הצטרפות ותשלום דמי חבר לעמותה הישראלית להשתלות דנטליות (ע.ר. 580380525)
הצהרה*
אנא סמן/י את כל שדות ההצהרה.
- בחר הכל
- הנני מבקש/ת להצטרף כחבר מן המניין בעמותה הישראלית להשתלות דנטליות - Israel Association of Oral Implantology - IAOI
- מטרות העמותה ותקנונה ידועים לי. אם אתקבל כחבר בעמותה, אני מתחייב לקיים את הוראות התקנון, את החלטות האסיפה הכללית ואת החלטות מוסדות העמותה.
- הנני מצהיר/ה בזאת שכל הפרטים שמסרתי נכונים ומעודכנים
- הנני מאשר/ת לעמותה הישראלית להשתלות דנטליות לשלוח אליי עדכוני חדשות בדואר אלקטרוני ובמסרוני טקסט לטלפון הנייד.
רישום לאתר האינטרנט
אם נרשמת לאתר האינטרנט בעבר ויש ברשותך שם משתמש או סיסמא, ניתן לדלג על סעיף זה
שם משתמש
כתוב כאן שם משתמש לבחירתך (ניתן להשתמש באותיות אנגליות, מספרים וסימנים)
סיסמא לאתר
כתוב כאן סיסמא לבחירתך (ניתן להשתמש באותיות אנגליות, מספרים וסימנים)
הקלד סיסמא חזור על סיסמא

חוזק סיסמה
הרשמה לקורס ההשתלות ותשלום דמי חבר
בסיום מילוי טופס זה תועבר/י לדף התשלום.

התשלום בסך 5,700 ש"ח כולל:
- הרשמה לקורס ההשתלות - 4,200 ש"ח
- דמי חבר בעמותה להשתלות - 1,500 ש"ח

לרופאים בעלי ותק פחות מ-5 שנים - דמי החבר יהיו בתוקף לשנתיים.
לרופאים בעלי ותק יותר מ-5 שנים - דמי החבר יהיו בתוקף לשנה.
בהתאם לשנת סיום הלימודים שלך, חברותך בעמותה תהיה בתוקף לשנה אחת - עד 31/12/2021
בהתאם לשנת סיום הלימודים שלך, חברותך בעמותה תהיה בתוקף לשנתיים - עד 31/12/2022
נא ודא שהנך לא רובוט או ספאמר