נוגדי קרישה מן הדור החדש – האם יש להפסיק את הטיפול בהם לפני פרוצדורות כירורגיות בחלל הפה?

ד"ר ולדי דבוייריס, עבור העמותה הישראלית להשתלות דנטליות

מתרפאים רבים המגיעים למרפאות השיניים לצורך טיפול כירורגי-שיקומי נרחב נוטלים תרופות נוגדות קרישה ונוגדות טסיות. תרופות אלה נרשמות למטופלים בסיכון גבוה לתסחיפי דם – ביניהם מטופלים אשר סבלו בעבר מתסחיף ורידי או ריאתי, והסובלים מהפרעות בקצב הלב. התרופות הנפוצות בישראל מקטגוריות אלה מובאות בטבלה להלן:

במקביל, מטופלים רבים – ביניהם אלה שסבלו בעבר מאוטם שריר הלב או עברו צנתור – נוטלים נוגדי טסיות. ללא תרופות אלה, יימצאו המטופלים בסיכון מוגבר להתפתחות קרישי דם, אשר עשויים לגרום לתסחיף, שבץ מוחי או אוטם שריר הלב. לפיכך, יש לשקול סיכון זה מול הסיכונים שבדימום ממושך, אשר במרבית המקרים ניתן להשתלט עליו באמצעים מכאניים; תפירה; שטיפה בחומצה טרנקסמית (הקסקפרון) בטרם ההליך הכירורגי; או שימוש בתחבושות המוסטטיות (Gelfoam או Surgicel).בנוסף ל-Coumadin הוותיק, הוכנסו במהלך העשור האחרון לשימוש בישראל שלוש תרופות ממשפחת נוגדי הקרישה החדשים – אלה כוללות את מעכבי פקטור X-פעיל Xarelto ו-Eliquis, וכן את מעכב התרובין Pradaxa. תרופות אלה, המכוונות לשלבים ספציפיים בתהליך הקרישה, ניתנות במנות קבועות; מצטיינות במשכי מחצית-חיים קצרים יותר ובפחות תגובות בין-תרופתיות; ובניגוד ל-Coumadin, הן כמעט שאינן דורשות ניטור קבוע של ערך ה-INR.

קיים כיום קונצנזוס בספרות המדעית בדבר חוסר נחיצותו של שינוי משטר הטיפול בנוגדי קרישה ונוגדי טסיות בטרם ביצוע טיפול שיניים. סקירה שיטתית משנת 2015 אשר עסקה בעקירות שיניים במטופלים נוטלי Coumadin, קבעה כי במטופלים אשר ערך ה-INR שלהם היה 3.0 או פחות, לא היה צורך בשינוי או הפסקת נטילת התרופה.[i] סקירה נוספת מ-2013 קבעה כי הסיכון של מטופלים הנוטלים נוגדי טסיות לדימום בתר-ניתוחי אינו מוגבר בצורה משמעותית.[ii] יחד עם זאת, מאחר שנוטלי תרופות אלה עשויים לסבול ממחלות סיסטמיות אחרות המסכנות אותם בדימום מוגבר (ביניהן אי-ספיקת כבד או כליות, טרומבוציטופניה או המופיליה), מומלץ להיוועץ ברופא המשפחה המטפל בטרם כל שינוי במשטר התרופות של המטופל לצורך טיפול דנטלי.[iii]

המחקרים העוסקים בנוגדי קרישה מן הדור החדש בשדה הדנטלי עדיין מעטים יחסית. עם זאת, ממצאי קונצנזוס של האגודה האירופית לקצב הלב משנת 2015 גורסים כי אין צורך בהפסקת הטיפול בתרופות אלה לשם עקירות של עד 3 שיניים, ניתוחים פריודונטליים, ניקוז מורסה או התקנת שתלים דנטליים.[iv]

סקירה משנת 2015 של ד"ר שרון אלעד ועמיתיה מאוניברסיטת רוצ'סטר (ניו-יורק, ארה"ב) בדקה 18 מחקרים שהשוו בין נוגדי קרישה מן הדור החדש לבין נוגדי קרישה קונבנציונליים. בהתבסס על ממצאי הסקירה, קבעו המחברים כי בעת ביצוע טיפולים כירורגיים מוגבלים בחלל הפה, ניתן להמשיך את נטילת נוגדי הקרישה במינון הרגיל; או לחילופין לדחות את נטילת מנת התרופה היומית עד לאחר המפגש הטיפולי, או אף לדלג על מנה יומית אחת ביום הטיפול עצמו.[v]

לפיכך, קיים קונצנזוס מתמשך בספרות בנוגע לאי-נחיצות הפסקת הטיפול בנוגדי הקרישה ונוגדי הטסיות מן הדור הישן – שכן הנזק הפוטנציאלי מהפסקת הטיפול (תסחיף, שבץ מוחי, אוטם לבבי) גדול משמעותית מן התועלת האפשרית בעת הניתוח הדנטלי.

העדויות המחקריות המועטות הנוגעות לתרופות החדשות גורסות כי גם בנוגדי קרישה ממוקדי מטרה אלה, די באמצעים מקומיים לעצירת הדימום, ואין צורך בהפסקה או שינוי של המשטר הטיפולי לביצוע פעולות כירורגיות דנטליות; אך ניתן לשקול דחייה של נטילת המנה היומית עד לאחר הטיפול, בהתייעצות עם רופא המשפחה המטפל.  [vi]

 

ביבליוגרפיה:

[i] Jacobs Weltman N, Al-Attar Y, Cheung J, et al. Management of dental extractions in patients taking warfarin as anticoagulant treatment: A systematic review. J Can Dent Assoc 2015;81:f20.

[ii] Perry DJ, Noakes TJC, Helliwell PS. Guidelines for the management of patients on oral anticoagulants requiring dental surgery. Br Dent J 2007;203(7):389-93.

[iii] Napenas JJ, Oost FC, DeGroot A, et al. Review of postoperative bleeding risk in dental patients on antiplatelet therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;115(4):491-9.

[iv] Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2015.

[v] Elad S, Marshall J, Meyerowitz C, Connolly G. Novel anticoagulants: general overview and practical considerations for dental practitioners. Oral Dis 2015.

[vi] ADA, Anticoagulant and antiplatelet medications and dental procedures, ADA Science Institute, October 22, 2015